主动脉瓣环破裂

有位老师后台留言说“主动脉窦破裂”，同时特别注明不要写主动脉窦瘤（SinusofValsalvaAneurysm，SVA），于是笔者默默注视着一大堆SVA破裂的病例和综述陷入了沉思。那么，没有办法的办法，今天姑且来延展着聊一下主动脉瓣环破裂。

首先，瓣环破裂（Annularrupture）是一个总称，涵盖了经导管主动脉瓣置换术期间，可能发生在主动脉根部和左心室流出道区域的不同损伤。根据不同的损伤位置，可分为四类：环上、环内、环下和复合破裂。作为一种罕见、不太好预测且可能致命的并发症，瓣环破裂需要立即识别并紧急处理。早在年代后期，在对无法外科手术的严重主动脉瓣狭窄AS患者进行球囊成形术的过程中，美国医生们就曾报道这一严重并发症。

图年报道，AS患者介入下球囊成形术（Percutaneousballoonvalvuloplasty）中出现的致命主动脉根部破裂

图2术中，术者先尝试使用9Fr18mm（MansfiledScientific）球囊通过，未成功，随后改用同种15mm球囊成功通过瓣环，充盈扩张两次后，跨瓣压差由mmHg降至74mmHg。第三个球囊使用了20mm，扩张两次后跨瓣压差降至30mmHg。第四次，术者使用了3个12mm小球囊并联大直径25mm球囊（TrefoilMeier），在充盈过程中跨瓣压差一度降至60mmHg，但泄压后又回升至70mmHg。此时，术者考虑主动脉瓣口面积仍偏小，加用了第五个23mm球囊，在该球囊充盈过程中主动脉收缩压由mmHg掉至40-50mmHg，无法维持，上图即为第五个球囊扩张。患者在抢救46分钟后宣布死亡（术者排除万难一定要扩开的心情跃然纸上）

图3该名86岁男性患者尸检结果，可见左冠窦和无冠窦内具有大量的钙化，探针指示无冠窦和右冠窦间下方3mm处的破裂

从上面这篇40年前的报道中，我们可以截取两个关键词：1）球囊扩张，以及2）钙化病灶。此处，我们再看另一篇，引用次数次，年的《Anatomicalandproceduralassociatedwithaorticrootruptureduringballoon-expandabletranscatheteraorticvalvereplacment》。加拿大St.PaulsHospital的JonathonLeipsic教授等，在全球16个中心连续招募了31名球扩瓣-TAVR术中出现左室流出道LVOT/瓣环/主动脉根部破裂的患者，并将其与31名未破裂者匹配。发现，在这两组具有相似基线特征的人群中间，主动脉根部破裂者具有更高程度的瓣环下/LVOT钙化（Agatston评分.2±.0vs22.5±37.6，p＜0.），并更有可能选择生物瓣假体Oversizing≥20%（79.4%vs29.0%，p＜0.），及采用球囊后扩（22.6%vs0.0%，p=0.）。在条件逻辑回归分析中，中度/重度LVOT/瓣环下钙化和生物瓣尺寸≥20%，与主动脉根部破裂相关。（研究者们指出，LVOT中的钙化似乎是一个关键的危险因素，尤其是位于右冠窦下方；而与之不同，主动脉瓣叶钙化则没有太多影响，似乎是因为钙化位于更宽阔的Valsalva窦内之故）

图4MDCT提示，钙化部位与主动脉根部破裂的相关性

一般认为，主动脉根部和LVOT邻近瓣叶基底附着区，与破裂特别相关。主动脉瓣环，众所周知，是个虚拟瓣环，环面既不是圆形也不是椭圆形，甚至不是一个水平面，在心动周期中还会发生动态的变化。瓣环也可以理解为主动脉瓣小叶插入主动脉壁的纤维结构。观察下图5，左右瓣叶叶间三角通常由肌肉组织组成，左和无间则是与二尖瓣前叶连续的纤维片，无和右之间则包括室间隔膜部，因此无和右间三角区域破裂穿孔将出现室间隔缺损，而前两者则直接与心包腔联通，因此破裂将出现心脏压塞。最后，LVOT解剖学上最薄弱的区域，则位于左纤维三角和左/右连接之间。

图5复习下，主动脉瓣环解剖

图6瓣环下LVOT破裂者外科术中发现，左/右连接和左纤维三角（星号）之间的区域内，破裂（白色箭头）（顺便这些患者由于大量的心肌内血肿形成，以及LVOT向下延伸到左室前外侧乳头肌的深度撕裂，所有外科手术缝合与心包修补都是徒劳，文献报道此类患者均在转流外科抢救术中死亡）

图7主动脉根部和LVOT损伤的可能部位示意图（1.瓣环内；2.瓣环下；3.瓣环上）

解剖学上，LVOT由肌肉和纤维两部分组成，其纤维成分由右/无冠窦联合与左冠瓣之间的主动脉二尖瓣连续形成，不易被损伤。其肌肉组成部分，也即LVOT肌部，是容易损伤的部位，位于右冠窦下方和左冠窦的左侧部分，右冠窦下方的室间隔在主动脉瓣狭窄的患者中通常增厚，并由压倒性的右室流出道RVOT提供支持，这是LVOT的“解剖学保护”部分。其左/右连接和左纤维三角之间的LVOT肌部，则是“解剖学无保护”部分，没有外部支撑，是最脆弱的，此处损伤可引起灾难性的出血，也可诱发血肿形成。这种血肿的外渗通常发生在房室沟近端区域，靠近左心耳底部和回旋支第一段，快速扩张的心外膜下血肿也可能压迫左冠脉。（因此部分研究者建议将LVOT瓣环下穿孔（SubannularLVOTperforation）单独列出，从而不与主动脉瓣环纤维部分的损伤混淆）

图8LVOT横截面示意图

图9LVOT“解剖无保护”区域观察图，（A）心内面观察，红色箭头提示易损伤区域；（B）心外面观察，红色箭头提示典型的外渗区域，位于肺动脉主干后方，靠近左心耳底部

预防这块各类文章说的挺多，就不在此展开了。诊断方面，因为破裂的程度部位不同其临床表现也不尽相同，快速血流动力学衰竭是最常见的，而局部穿孔导致的壁内血肿可能隐匿无症状，仅在TAVR术后影像学检查中发现。

图10一名99岁白人严重钙化主动脉瓣狭窄女性，主动脉瓣球囊成形术后经股动脉球扩式TAVR术后，患者耐受良好，经胸超声心动图提示高速射流（白色箭头）进入右心室（A），（B）五腔心尖切面显示左心室流出道和右心室之间联通（白色箭头）；（C）肋下切面显示大量心包积液（白色箭头）（该患者紧急外科主动脉瓣置换和主动脉根部修复，并行右心室修复，但由于严重的低血压、心动过缓和心室颤动，旁路无法撤机，左前降支区域发现大面积瘀伤，怀疑继发心肌内血肿；最后死亡）

图11另一名患者，TAVR手术结束时，复查造影提示造影剂外渗（黄色箭头）（瓣环内破裂），术后CT和超声均未见明显异常，患者没有症状，未予特殊处理，术后8月仍存活

作为灾难性的并发症，瓣环破裂救助外科手术似乎在所难免，也可采用瓣中瓣封堵，部分情况急诊心包穿刺后也可保守治疗观察，但即使如此，就像上文描述的，主动脉瓣环破裂患者仍具有较高的死亡率（75%以上）。少数情况下，也有术者尝试用介入弹簧圈封堵治疗（艺高人胆大？），还是美国研究者年的报道，一名79岁患者TAVR术后即刻明显瓣周漏（瓣环平均直径26mm，TAVR选择了29mm的自膨式瓣膜），术者遂采用26mm*4.5cmZMedII球囊进行后扩，充盈后即刻出现大量心包积液，紧急心包穿刺引流，造影提示左冠窦主动脉根部破裂，术者使用0."支撑导管（Spectranetics）到位，2个3.5*10*8mmMReye弹簧圈（Cook）封堵，封堵后复查未见残余心包积液。

图12年美国研究者报道的主动脉根部破裂，弹簧圈封堵病例

弹簧圈堵万物，支架取所有，那么今天就到这了。

引用文献：

1.TarunChakravarty,JustinCox,YigalAbramowitz,etal.Percutaneousmanagementofaorticrootruptureduringtranscatheteraorticvalvereplacementwithcoilembolization.Circulation.CardiovascularInterventions.;11:e590.

2.MiralemPasic,AxelUnbehaun,SemihBuz,etal.Annularruptureduringtranscatheteraorticvalvereplacement.Classification,pathophysiology,diagnostics,treatmentapproaches,andprevention.JAmCollCardiolIntv.;8:1-9.

3.EvaldasGirdauskas,TamerOwais,BeatrixFey,etal.Subannularperforationofleftventricularoutflowtractassociatedwithtranscathetervalveimplantation:patholophysiologicalbackgroundandclinicalimplications.EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery51(),91-96.

4.OlcayAksoy,AndreR.M.Paixao,KonstantinosMarmagkiolis,etal.AorticannularruptureduringTAVR:minireview.CardiovascRevascMed.Apr-May;17(3):-.

5.MarcoBarbanti,Tae-HyunYang,JosepRodesCabau,etal.Anatomicalandproceduralfeaturesassociatedwithaorticrootruptureduringballoon-expandabletranscatheteraorticvalvereplacement.Circulation.;:-.

转载请注明：http://www.gaizhouzx.com/gzsxw/9138.html